placenta previa

Dr. Ricardo Gómez Betancourt

Placenta previa

Esta es una condición en la que la placenta se implanta en una localización anormalmente baja en el útero grávido, por debajo del bebé y en relación con el orificio cervical interno del útero.

Si imaginamos al útero gestante como un globo inflado con aire observamos que hay dos partes básicas: el cuerpo y el cuello. El cuerpo representa la parte más voluminosa del globo y la que lo hace parecer una pelota. El cuello es la porción tubular donde anudamos para que el aire no escape (canal), que usamos para inflarlo (orificio externo) y cuyo extremo interno comunica con el cuerpo del globo (orificio interno). Este orificio interno es el que representa para nosotros los obstetras el punto de referencia para determinar la presencia de una placenta previa.

Normalmente la placenta se inserta y desarrolla alejada del orificio interno de cuello uterino pero ocasionalmente descubrimos que la placenta se encuentra anormalmente baja y cerca de los márgenes de este orificio e incluso sobre él, ocluyéndolo parcial o totalmente: de aquí la clasificación de Placenta de inserción baja, Placenta marginal, Placenta previa parcial y Placenta previa total o cetro-oclusiva. Mientras mayor sea el grado de obstrucción mayor será la sintomatología y severidad del cuadro clínico

La Placenta previa ocurre cuando el huevo fertilizado se implanta en la porción inferior del útero en vez de la posición superior usual y adecuada. Se sugiere que esto ocurre cuando existen algunos daños en la cavidad uterina (cesáreas repetidas, legrados e infecciones uterinas) que conducen a que la placenta se inserte en lugares menos alterados como son las superficies inferiores del útero.

Reservamos el término Placenta Previa para después de las 20 semanas de embarazo ya que cualquier sangrado en esta época se llamaría amenaza de aborto y no de otro modo; de hecho, una pérdida antes de las 20 semanas de embarazo se catalogaría como un Aborto. Hasta un 15% de las mujeres embarazadas manifiestan una placenta previa o baja antes de las 20 semanas y de estas solo una ínfima fracción llegará a ser una verdadera previa al final del embarazo

Algunas mujeres presentan mayor riesgo que otras y se sabe que en las siguientes condiciones es más frecuente observar el problema

• Mujeres mayores de 35 años
• Mujeres fumadoras y usuarias de cocaína
• Multíparas
• Mujeres que han abortado en varias oportunidades
• Mujeres a las que se le han realizado múltiples curetajes (legrados) uterinos
• Mujeres que han tenido más de una cesárea
• Mujeres que han tenido Placenta Previa con anterioridad.

¿Cuál es la importancia de esta anomalía?

Imagine Ud. que llegado el momento del parto, el bebé no puede nacer debido a que hay un obstáculo que le impide salir del útero al exterior, a través de la vagina; así pues, la presencia de una Placenta Previa impide un parto normal a la vez que genera otros problemas de gran importancia y peligro para la madre y su bebé: Hemorragia y Prematuridad. Cuando la placenta se sitúa muy cerca, o sobre el orificio cervical interno, su fijación local al útero es muy inestable y pueden presentarse pequeños desprendimientos del borde placentario que dejan al descubierto algunos vasos uterinos, que producirán una hemorragia de magnitud variable, desde pequeñas manchas hasta una franca hemorragia vaginal con potencial para desangrar a la madre. Por otra parte, la sangre actúa como irritante uterino y puede estimular contracciones uterinas dolorosas que contribuyen con desprendimientos placentarios mayores y mayor sangrado, estableciéndose así un circulo vicioso que puede conducir a una emergencia obstétrica. Si el sangrado se comienza a manifestar cuando el embarazo es Pretérmino (antes de los 9 meses) y no responde al manejo médico, nos vemos en la necesidad de interrumpir el embarazo con una cesárea de emergencia y obtener un bebé prematuro que necesitará cuidados intensivos. Si esto ocurre al término del embarazo, la situación es mejor para el bebé ya que aunque tengamos que realizar una cesárea de emergencia es improbable que el bebé requiera terapia intensiva.

Quien sangra: la madre o el bebé?

El sangramiento es de origen materno y en la mayoría de los casos es discreto y nos permite manejar la situación de manera conservadora, al menos inicialmente. Afortunadamente los casos severos son relativamente infrecuentes. Si el sangrado fuese de origen fetal la mortalidad inmediata del bebé seria altísima.

Cuales son los síntomas?

Como se verá más adelante el síntoma clásico es un sangrado vaginal rojo brillante INDOLORO y sin causa desencadenante aparente.

El diagnóstico precoz es Ecográfico, y podemos diagnosticar el 100% de estos casos utilizando equipos modernos de alta resolución antes de que se presenten los síntomas, y así debería ser en la mayoría de los casos, si existiese un adecuado Control Prenatal. Una vez iniciado el sangrado la evaluación clínica sugiere el problema y la ecografía confirma su presencia.

Diagnóstico Precoz o Asintomático: cuando la madre controla su embarazo hacemos el diagnóstico antes de que se presenten los síntomas y podemos sugerir medidas preventivas para evitar que se produzcan sangrados en el futuro. En embarazos precoces diagnosticamos esta condición en 7% de las embarazadas pero manifestarán el problema solo 0.5%. Esto se debe a que a medida que el embarazo avanza y el útero crece, la placenta, que inicialmente estaba “baja” va ascendiendo y alejándose del orificio cervical interno. Esta es la razón por la cual no utilizamos el diagnóstico de Placenta Previa antes de la semana 20 del embarazo, usualmente reportamos la condición como placenta “baja” para que el obstetra este al tanto de un problema potencial y le haga un seguimiento adecuado.

Diagnóstico Tardío o Sintomático: típicamente la paciente consulta con un embarazo mayor de 20 semanas presentando sangrado vaginal indoloro que comenzó sin razón ni causa aparente. La hemorragia suele ser inesperada; aunque inicialmente se presenta como un manchado discreto existe una tendencia a la recurrencia días o semanas después y en cantidades cada vez mayores. Los movimientos del bebé son normales y la paciente se siente bien salvo por la preocupación que le ocasiona el sangrado vaginal (si la hemorragia ha sido profusa puede manifestar debilidad, mareo, palpitaciones). Puede que se asocien contracciones uterinas dolorosas con el sangrado. Bajo ningún respecto realizamos un tacto ginecológico (esto podría ocasionar un sangrado de mayor magnitud) y en casos seleccionados colocamos un espéculo para determinar el origen intrauterino del sangrado. Inmediatamente la paciente es pasada a Sala de Ecografía para el diagnóstico definitivo.

Cual es el tratamiento?

El tratamiento de esta condición depende de la edad del embarazo y de la magnitud del sangrado de la madre. El sangrado genital y las posibilidades de su manejo privan sobre la edad gestacional del embarazo: la prioridad es siempre la madre y si salvar la vida de la madre requiere una cesárea de emergencia en un embarazo Pretérmino, esta se lleva a cabo sin duda alguna. Aquí expongo algunas pautas:

Embarazo menor de 37 semanas sin sangrado vaginal (asintomático)

· Manejo expectante ambulatorio

· Control prenatal cada 1-2 semanas

· Ecografía cada 1-4 semanas

· Abstinencia sexual (absoluta)

· Reposo relativo en casa, reposo en cama frecuente

· Evitar el uso de tampones

· Medidas de maduración pulmonar

Embarazo menor de 37 semanas en presencia de sangrado (sintomático):

Hospitalización durante cada episodio de sangrado

• Reposo absoluto en cama, prohibición absoluta de sexualidad
• Queda terminantemente prohibido el uso de tampones vaginales
• Ecosonografía frecuente cada 1-2 semanas si cede el sangrado
• Medidas farmacológicas de maduración pulmonar
• Medicamentos para detener las contracciones uterinas
• Hierro vía oral y transfusiones sanguíneas si son necesarias
• Cesárea si es necesario.

Embarazo mayor o igual a 37 semanas con o sin sangrado:

• Hospitalización
• Mantener el tipo de reposo indicado hasta que se decida la conducta obstétrica
• Ecosonografía para verificar edad y salud fetales
• Interrupción del embarazo: en la mayor parte de los centros se decide una cesárea para evitar los riesgos hemorrágicos de un parto vaginal

Que puedo hacer para prevenir la Placenta Previa?

Realmente no existe una prevención eficaz, de hecho, no se puede prevenir la aparición de la Placenta Previa, solo se pueden limitar sus efectos una vez que el problema se ha diagnosticado. Aunque no sirva como una medida preventiva especifica, debes considerar mantener una vida saludable y activa, evitar el uso excesivo de alcohol y suspender el uso del cigarrillo y drogas.

Cómo me puedo cuidar si soy portadora de una Placenta Previa?

· Sigue al pie de la letra las indicaciones que tu médico ha hecho para tu caso y edad gestacional particular, incluyendo uso de medicamentos y restricciones de la actividad física, sexual y doméstica (el reposo puede ser menos estricto si la condición se ha mantenido asintomática, pero la sexualidad queda siempre prohibida)

· Si vas a otro médico notifica inmediatamente la presencia de tu condición placentaria para que no te practique un tacto vaginal ni te coloque un especulo si el centro de atención no tiene las condiciones adecuadas para atender una emergencia obstétrica hemorrágica.

· Reporta de inmediato cualquier grado de sangrado vaginal, contracciones uterinas y alteración de los movimientos de tu bebé.

Pronóstico

Afortunadamente la mayoría de las pacientes diagnosticadas portadoras de Placenta Previa (7 de cada 100 embarazadas) dejará de serlo por el “ascenso” placentario, ya comentado, que ocurre a medida que evoluciona el embarazo; así pues, solo una minoría (1 de cada 200 embarazadas) persistirá con la condición ya sea de manera sintomática o asintomática en etapas avanzadas del embarazo. En general el pronóstico es bueno pero nunca se debe olvidar la importancia de este problema ni minimizar su peligrosidad.

Definición Volver al comienzo

Se refiere a cuatro tipos de defectos cardíacos presentes al nacer (congénitos).

Causas, incidencia y factores de riesgo Volver al comienzo

La tetralogía de Fallot se clasifica como un defecto cardíaco cianótico debido a que la afección ocasiona niveles de oxígeno demasiado bajos en la sangre, causando cianosis (una coloración azulada y púrpura de la piel).

La forma clásica de la tetralogía muestra cuatro defectos en el interior de las estructuras del corazón:

• Comunicación interventricular (orificio entre los ventrículos derecho e izquierdo)
• Estrechamiento del conducto de flujo pulmonar (conducto que comunica el corazón con los pulmones)
• Una aorta (conducto que lleva sangre oxigenada al cuerpo) que sale de ambos ventrículos y no exclusivamente del izquierdo
• Engrosamiento de la pared muscular del ventrículo derecho (hipertrofia ventricular derecha).

Al momento de nacer, es posible que los bebés no muestren signos de cianosis, pero más tarde pueden desarrollar episodios súbitos alarmantes de piel azulada, llamados "episodios de TET", cuando lloran o cuando se alimentan.

La tetralogía de Fallot se presenta en aproximadamente 5 de cada 10.000 bebés.

Se desconoce la causa de la mayoría de los trastornos cardíacos congénitos, los cuales a menudo se asocian con múltiples factores. Los factores prenatales asociados con un riesgo mayor de lo normal para esta afección son, entre otros: rubéola materna u otras afecciones virales durante el embarazo, nutrición prenatal deficiente, alcoholismo materno, madre mayor de los 40 años de edad y diabetes.

Hay una alta incidencia de trastornos cromosómicos en niños con tetralogía de Fallot, como el síndrome de Down y el síndrome de Di George (eliminación parcial de genes que ocasiona defectos cardíacos, niveles bajos de calcio y deficiencia inmunitaria).

Síntomas Volver al comienzo

• Dificultad para alimentarse (hábitos de alimentación deficientes)
• Insuficiencia para aumentar de peso
• Desarrollo deficiente
• Cianosis que se intensifica durante períodos de agitación
• Pérdida del conocimiento
• Muerte súbita
• Dedos en palillo de tambor (agrandamiento de la piel o el hueso alrededor de las uñas de los dedos de la mano)
• Posición de cuclillas durante los episodios de cianosis

Signos y exámenes Volver al comienzo

Un examen físico con el estetoscopio casi siempre revela un soplo cardíaco.

Los exámenes comprenden:

• ECG (electrocardiograma): puede mostrar el engrosamiento del músculo del ventrículo derecho
• CSC: puede mostrar un aumento de glóbulos rojos
• Radiografía torácica: puede mostrar un corazón en "forma de bota" y pulmones oscuros
• Cateterismo cardíaco: ayuda a mostrar vasos sanguíneos en los pulmones y el corazón
• Ecocardiograma: brinda un diagnóstico definitivo

Tratamiento Volver al comienzo

La cirugía para reparar los defectos cardíacos siempre se realiza cuando el bebé es muy pequeño y, algunas veces, se necesita más de una cirugía. La primera cirugía se puede llevar a cabo para ayudar a incrementar el flujo de sangre hacia los pulmones y posteriormente se realiza una cirugía para corregir el problema. La cirugía correctiva se lleva a cabo para dilatar parte de la vía pulmonar estrecha y cerrar la comunicación interventricular.

Consejos para los padres de los niños con tetralogía de Fallot:

• Si un niño se torna de color azul, el padre inmediatamente debe colocarlo de lado, ponerle las rodillas sobre el pecho, calmar al bebé y buscar atención médica.
• Alimentar al niño lentamente
• Suministrarle las comidas en poca cantidad y con mayor frecuencia
• Mantener la calma para disminuir la ansiedad del niño
• Tratar de anticiparse a las necesidades del niño para minimizar su llanto
• Dejar al niño al cuidado de otras personas para prevenir el agotamiento y debilitamiento de los padres.